Poznaj zaburzenia układu pokarmowego. Nowe kryteria Rzymskie IV

Kryteria Rzymskie IV są bardzo ważnym, w szczególności dla lekarzy gastroenterologów, dokumentem, na podstawie którego można w precyzyjny sposób diagnozować pacjentów. Niniejszy dokument jest niejako przypieczętowaniem corocznego kongresu Digestive Disease Week, i pochodzi z 2016 roku. Jest to również następca Kryteriów Rzymskich III ogłoszonych 10 lat wstecz od ukazania się Kryteriów Rzymskich IV. W pracy tej zostały przedstawione zmiany wprowadzone w odniesieniu do Kryteriów Rzymskich III wraz z ich uzasadnieniami. Na czym one polegały?

Nomenklatura – ważna rzecz!

Szczegółowe, skomplikowane nazewnictwo w medycynie jest świętością. Im lepszych sformułowań i słów użyje się na określenie jednostek chorobowych, tym lepiej opisują one faktyczny stan rzeczy. Tym samym podczas kongresu wprowadzającego „Rzym IV” wprowadzono pewną modyfikację, która polegała na częściowym wyeliminowaniu słowa „czynnościowe” z nazw niektórych jednostek chorobowych. W głównej nazwie kategorii kryteriów diagnostycznych pozostawiono człon „czynnościowe”, jednak dodano jeden podtytuł „Zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowych”. Wskazują one  Z niektórych jednostek chorobowych usunięto to słowo, i tym sposobem, na przykład, zamiast czynnościowego zatrzymania stolca jest zatrzymanie stolca. Nomenklatura w tym przypadku jest szalenie istotna, ponieważ pozwala zidentyfikować jednostkę chorobową w odniesieniu do przyczyny, która powoduje dolegliwości. 

Jakie są główne kategorie Rzymu IV?

Kryteria Rzymskie IV utrzymują podział na 6 głównych kategorii zaburzeń przewodu pokarmowego u dorosłych, począwszy od górnej jego części, oraz na 2 kategorie zaburzeń u dzieci:

1. Zaburzenia przełyku
2. Zaburzenia żołądka i dwunastnicy
3. Zaburzenia jelit
4. Zaburzenia bólowe przewodu pokarmowego ośrodkowo-zależne
5. Zaburzenia pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego
6. Zaburzenia odbytu i odbytnicy
7. Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u niemowląt i dzieci
8. Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u dzieci i młodzieży

Jakie wprowadzono nowe rozpoznania?

Dzięki Rzymowi IV lekarze zyskali kilka nowych rozpoznań, które doprecyzowują nazwy i etiologię jednostek chorobowych:

Nadwrażliwość na refluk

Jest to rozpoznanie pozwalające odróżnić zgagę czynnościową od choroby refluksowej. Występuje ona wówczas, gdy u pacjenta występuje zgaga lub ból w klatce piersiowej w korelacji z fizjologicznym refluksem, za to wyniki pH-metrii przełyku i badania endoskopowego są prawidłowe. Rzym III nie uwzględniał nadwrażliwości na refluks jako oddzielnego zaburzenia, lecz włączał je do spektrum choroby refluksowej bez obecności zmian zapalnych w przełyku. 

Zespół niepowściągliwych wymiotów spowodowanych kannabinoidami

To zaburzenie nie ma charakteru czynnościowego. Są to zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowych, będących przedmiotem tej pracy, oraz obraz kliniczny tych zaburzeń przypomina zaburzenia czynnościowe. Jest to zaburzenie wywołane zażywaniem kannabinoidów i po ich odstawieniu objawy ustępują. 

Zaparcia wywołane opioidami

Jest to objaw niepożądany wywołany stosowaniem bardzo powszechnych w medycynie opioidów – zasłużył więc na otrzymanie specjalnego miejsca w Kryteriach Rzymskich IV. Kryteria, których musi być spełnione 2 z 6, są analogiczne do zaparć czynnościowych, jednak występują one jako następstwo stosowania opioidów. 

Zespół jelita narkotycznego

Jest to hiperalgezja przewodu pokarmowego wywołana opioidami. Dużą role odgrywają w niej zaburzenia na poziomie ośrodkowego układu nerwowego jeśli chodzi o endogenny system modulacji bólu. 

Jakich modyfikacji dokonano w obrębie innych rozpoznań?

Wiele kryteriów diagnostycznych z Rzymu III musiało zostać zmodyfikowanych:

Kryteria zaburzeń przełyku

– w przypadku czynnościowego bólu w klatce piersiowej konieczne jest wykluczenie zgagi, dysfagii

– w przypadku zgagi czynnościowej dodano nowe kryterium – brak poprawy pomimo wdrożenia leczenia antysekrecyjnego

– w przypadku gałki (globus) należy wykluczyć ektopię błony śluzowej żołądka w górnej części przełyku

– w przypadku dysfagii czynnościowej należy wykluczyć GERD, zaburzenia motoryki przełyku i eozynofilowe zapalenie przełyku, zmiany błony śluzowej i zmiany strukturalne przełyku będące przyczynami tego objawu

Kryteria zaburzeń żołądka i dwunastnicy

– dyspepsja czynnościowa – objawy tego zespołu powinny występować przynajmniej 3 razy w tygodniu, natomiast ból lub uczucie pieczenia co najmniej raz w tygodniu. Nasilenie objawów musi być na tyle intensywne, że znacząco utrudnia choremu normalną aktywność

– zaburzenia odbijania żołądkowego i nadżołądkowego zastąpiły aerofagię u dorosłych. W przypadku żołądkowego wyróżnia się główne kryterium, którym jest relaksacja dolnego zwieracza przełyku, nie występująca w odbijaniu nadżołądkowym. Czestotliwość objawów – muszą one występować dłużej niż 3 dni w tygodniu

– zaburzenia związane z nudnościami i wymiotami: wyróżnia się zespół przewlekłych nudności i wymiotów, zespół cyklicznych wymiotów, zespół niepowściągliwych wymiotów wywołanych kannabinoidami. Zmiany nastąpiły głównie w obrębie częstotliwości występowania wymiotów, co pozwala na odróżnienie ich względem siebie

Kryteria zaburzeń jelit:

– dołączono nowe jednostki chorobowe: IBS (zespół jelita nadwrażliwego), zaparcie czynnościowe, biegunka czynnościowa, wzdęcie czynnościowe, nieokreślone zaburzenia czynnościowe jelit

– zmiana progów częstości występowania objawów IBS – ból brzucha powinien występować przynajmniej 1 dzień w tygodniu w okresie ostatnich 3 miesięcy

– w przypadku wzdęcia czynnościowego zmieniono częstotliwość występowania objawów z 3 dni w miesiącu do jednego dnia w tygodniu

– w przypadku biegunki czynnościowe luźne stolce (określenie luźne zastąpiło papkowate) występują nie w 75% wypróżnień, lecz w powyżej 25% wypróżnień. 

Zmiany dotyczące IBS:

– z definicji usunięto słowo „dyskomfort”, które wydaje się nie być specyficzne i w różnych językach może być dwuznaczne lub nawet nie istnieć

– zwiększenie częstotliwości objawów – jak wyżej

– ból jest związany z wypróżnieniem, nie zaś jak dotychczas – ustępuje po wypróżnieniu. Dzięki temu IBS może być rozpoznawane również u osób, w których przypadku po wypróżnieniu ból nie ustępuje, a wręcz nasila się

– ból nie musi być związany ze zmianą częstotliwości i/lub konsystencji stolców

– IBS podzielono na podtypy: z biegunką, z zaparciem, mieszana postać i niesklasyfikowana postać

– podział na poszczególne podtypy wiąże się z konsystencją stolców nieprawidłowych według Bristolskiej Skali Uformowania Stolca, a nie w odniesieniu do wszystkich stolców. Wynika to stąd, że wielu chorych z IBS miewa prawidłowo uformowane stolce. 

Rewizja kryteriów zaburzeń pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego:

– podzielono kryteria zaburzeń pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego na: ból związany z układem żółciowym, obejmujący zaburzenia czynnościowe pęcherzyka żółciowego i zaburzenia czynnościowe żółciowego zwieracza Oddiego

– uściślono, że nie obserwuje się związku wypróżniania z bólem ani ból nie zmniejsza się po zmianie pozycji czy zażyciu leków antysekrecyjnych

– głównym kryterium zaburzeń czynnościowych żółciowego zwieracza Oddiego jest zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych lub poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego

– prawidłowa aktywność amylazy i lipazy została przeniesiona do kryteriów uzupełniających

– do kryteriów uzupełniających dodano nieprawidłowy wynik manometrii zwieracza Oddiego i nieprawidłowy wynik scyntygrafii wątroby i dróg żółciowych

– usunięto dotychczas obowiązującą klasyfikację Milwaukee trzech typów zaburzeń zwieracza Oddiego

– w zaburzeniach czynnościowych trzustkowego zwieracza Oddiego obowiązują teraz cztery kryteria: nawracające epizody zapalenia trzustki, wykluczenie innych przyczyn zapalenia trzustki, ujemny wynik ultrasonografii endoskopowej, nieprawidłowy wynik manometrii

Kryteria zaburzeń odbytu i odbytnicy:

– usunięto termin „czynnościowe” w odniesieniu do nietrzymania stolca

– utrzymano dotychczasowe 3 grupy zaburzeń w tej kategorii

Kryteria zaburzeń czynnościowych u dzieci i młodzieży:

– utrzymano pojęcie „czynnościowe” w odniesieniu do kategorii zaburzeń

– w kryteriach biegunki czynnościowej u dzieci zwiększono liczbę stolców z 3 do 4

– kryteria dotyczące dyschezji niemowląt przesunięto z 6. mż. do 9. mż

– nazwę kategorii „nudności i aerofagia” zmieniono na „zaburzenia czynnościowe związane z nudnościami i wymiotami”

– zmiana częstości występowania czynnościowego bólu brzucha u dzieci z „co najmniej raz w tygodniu” na „4 razy w miesiącu”

– skrócono z 2 do 1 miesiąca czas na postawienie diagnozy w przypadku zaburzeń defekacji, zarówno zaparcia czynnościowego, jak i nieretencyjnego nietrzymania stolca

Podsumowanie

W Kryteriach Rzymskich IV skupino się w dużej mierze na nomenklaturze oraz zmianach w kryteriach rozpoznania poszczególnych jednostek chorobowych. Wiąże się to z dużym postępem dla neurogastroenterologii. Dzięki tym drobnym zmianom wielu pacjentów będzie mogło zostać precyzyjniej zdiagnozowanych. Dużo miejsca w tej pracy poświęcono na rozpoznania dotyczące IBS – jest to obecnie jedna z najczęściej występujących chorób jelit. Obecnie szacuje się, że na IBS cierpi około 30% populacji. Uważa się, że główną przyczyną tej choroby jest stres i długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej, co jest niestety znakiem naszych czasów. Dzięki właściwie opracowanym Kryteriom Rzymskim IV możliwe jest skuteczniejsze wykrywanie i leczenie tej choroby, a zatem poprawa jakości życia pacjentów. Kolejne nowelizacje w obrębie kryteriów rozpoznań, które nastąpią zapewne w ciągu najbliższych lat, zweryfikują użyteczność tych zmian.